様式第７号（第８条関係）
火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
年　　月　　日　
　
　西はりま消防組合
消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２	発生予定日時	年　　月　　日　　時　　分から　　　　　
日間
年　　月　　日　　時　　分まで　　　　　	
３	発生場所		
４	燃焼物品名及び数
量		
５	目的		
６	その他必要事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　届出書は、正副各１通提出すること。
　記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　６欄　消火設備の概要その他参考事項を記入すること。